MANEJO AXILAR NO CÂNCER DE MAMA: EVOLUÇÕES E CONTROVÉRSIAS

O manejo axilar no câncer de mama continua sendo um tema de discussão e evolução na prática clínica. Com a busca por descalonamento dos tratamentos e redução de toxicidades, diversos estudos têm investigado formas mais seguras e eficazes de tratar pacientes com neoplasias mamárias, especialmente aquelas com tumores pequenos e axila clinicamente negativa. Este texto explora as principais estratégias e estudos que influenciam as decisões clínicas atuais, como o NSABP B04, Sound Trial, e NSABP B51, destacando as práticas recomendadas e os dilemas persistentes.

Historicamente, o estudo NSABP B04 foi um marco para o manejo do câncer de mama, comparando a eficácia da radioterapia e da cirurgia para o controle local da doença. Este estudo demonstrou que a radioterapia pode ser tão eficaz quanto a cirurgia para controle de metástases axilares em determinados casos, estabelecendo um precedente para o uso mais conservador de intervenções cirúrgicas em pacientes com axila positiva​.

Recentemente, o Sound Trial e outros estudos têm explorado a possibilidade de omitir a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) em pacientes com tumores pequenos (menores que dois centímetros) e axila clinicamente negativa. O Sound Trial sugere que, em pacientes com ultrassom axilar negativo, especialmente aquelas com perfis tumorais luminais e idade avançada, é seguro evitar a cirurgia axilar, desde que haja um seguimento rigoroso e adequado. Essa abordagem visa reduzir a morbidade associada às cirurgias axilares, que podem causar linfedema e outras complicações​.

O estudo NSABP B51 surge como uma investigação crucial na decisão de omitir a radioterapia em pacientes que alcançam resposta patológica completa na axila após quimioterapia neoadjuvante. Em cenários onde o linfonodo inicialmente positivo é tratado e não apresenta sinais de doença residual após a quimioterapia, o estudo busca avaliar a segurança de evitar a radioterapia. No entanto, ainda existem reservas quanto à adoção dessa prática até que a publicação oficial do estudo seja concluída, reforçando a necessidade de cautela e discussão multidisciplinar​.

Paralelamente, a iniciativa Choosing Wisely recomenda a omissão de abordagens axilares em pacientes idosas (acima de 70 anos) com tumores de bom prognóstico. Contudo, na prática clínica, a aplicação dessa diretriz é variável, com muitos cirurgiões optando por individualizar a conduta de acordo com a performance clínica da paciente e outras características tumorais, como o perfil molecular e o tamanho do tumor​.

Outro estudo relevante, o ACOSOG Z0011, mostrou que a biópsia do linfonodo sentinela é suficiente para algumas pacientes, sem a necessidade de dissecção completa dos linfonodos axilares, o que pode reduzir a morbidade cirúrgica sem comprometer a segurança oncológica. Esse resultado reforça a tendência de descalonamento dos tratamentos cirúrgicos, mantendo a eficácia terapêutica em casos selecionados​.

Há também o uso controverso da clipagem de linfonodos antes da quimioterapia neoadjuvante. Alguns especialistas veem a clipagem como uma ferramenta essencial para localizar linfonodos comprometidos e avaliar a resposta ao tratamento. No entanto, outros argumentam que, com o uso de técnicas avançadas, como a dupla marcação, é possível reduzir a taxa de falso negativo e garantir um manejo eficaz, independentemente da clipagem​.

Por fim, as discussões sobre a radioterapia continuam centrais, especialmente após a quimioterapia neoadjuvante. A decisão de irradiar ou não a axila depende da resposta clínica e patológica, como observado no ICARO Trial, que avaliou a omissão da linfadenectomia em pacientes com células tumorais isoladas, apresentando resultados promissores. Estudos como esses são essenciais para refinar o tratamento de pacientes com câncer de mama, equilibrando eficácia e qualidade de vida​.

DR IDELFONSO CARVALHO / MASTOLOGISTA / CRM 9198 / RQE 5403